MISE À JOUR SUR LA LA PHOTOTHÉRAPIE

Par Antranik Benohanian MD, FRCPC

Centre Hospitalier de l’Université de Montréal

LA PHOTOTHÉRAPIE

La photothérapie (du grec: phôs, phôtos, lumière; therapeia, traitement) consiste à traiter le psoriasis et une vaste gamme d’affections cutanées au moyen de radiations électromagnétiques non ionisantes, telles que les rayons ultraviolets (UV). Ce traitement médical, qu’il soit de source naturelle ou artificielle, suppose le respect d’un certain nombre de conditions, et plus spécialement une surveillance médicale étroite à cause des accidents sérieux qu’il peut provoquer..

L’HÉLIOTHÉRAPIE

L’héliothérapie consiste à exposer le corps en entier ou en partie aux rayons du soleil. L‘héliothérapie a connu par le passé une grande vogue lorsque la pharmacopée était bien restreinte.

Le rôle que joue le soleil dans l'amélioration de certaines maladies cutanées telle que le psoriais était connu depuis des millénaires. Dans le passé l’héliothérapie était surtout recommandée, dans les cas de certaines carences vitaminiques (rachitisme chez l’enfant, par exemple), de certaines formes de tuberculose non pulmonaire (osseuse en particulier), ou pour accélérer le processus réparateur des maladies cutanées. A ces bienfaits objectifs viennent s’ajouter des effets psychologiques bénéfiques.

LA MER MORTE

L’endroit géographique par excellence pour traiter le psoriasis n’est nul autre que la Mer Morte. considérée comme le sous-sol de notre planète. Aristote (304-322 avant JC) fut le premier à en consigner les qualités étonnantes, "de l'eau très amère et salée, dans laquelle aucun poisson ne peut vivre et aucun homme ou animal ne peut s'y noyer".

La Mer Morte occupe une surface de 80 x 17 km et comporte deux bassins: un au nord - 350 m de profondeur - et le second au sud, d'à peine quelques mètres de profondeur. Elle est située dans un bassin encaissé entre des montagnes s'élevant à 1200 m au-dessus de sa surface. Les températures y sont élevées toute l'année. Sa situation privilégiée à environ 400 mètres au dessous du niveau de la mer, contribue au développement d'un climat unique du fait qu'à cette basse altitude une couche atmosphérique additionnelle est présente. Celle-ci, en association avec la brume d'évaporation, forme un filtre naturel qui bloque la portion érythématogène des UVB <300nm et d'ailleurs inutile pour le psoriasis, et permet le passage des UVB >300nm, reconnus pour leurs propriétés thérapeutiques à enrayer le psoriasis.

LE RAYONNEMENT SOLAIRE

Le spectre solaire est composé de trois familles de longueurs d'ondes: les ultraviolets, la lumière visible et les infrarouges. Les ultraviolets étant des rayons invisibles, le terme radiation plutôt que lumière serait plus approprié.

On reconnaît trois groupes de rayons ultraviolets : Les UVA, les UVB et les UVC.

Les UVA: ont d’une longueur d’onde comprise entre 320 et 400 nm. À leur tour, ils se subdivisent en : UVA1 (340 - 400 nm) et UVA2 (320 - 340 nm).

Les UVB: ont une longueur d’onde comprise entre 290 et 320 nm. Le pourcentage d'UVB augmente de 4% tous les 300 mètres d'altitude. L'épuisement de la couche d'ozone pourrait permettre la pénétration d'une quantité plus importante de rayons UVB. Pour plus de détails sur la couche d’ozone consultez : http://www.epa.gov/docs/ozone/index.html

Les UVC: ont une longueur d’onde inférieure à 290 nm et sont stoppés normalement par la couche d'ozone. Ce sont des rayons erythématogènes et peu utilisés en dermatologie. Leur propriété bactéricide est parfois utilisée pour traiter des ulcères cutanés¹.

Les ultraviolets et les rayons visibles occupent la portion centrale du spectre électromagnétique. Le tableau 1 illustre le spectre électromagnétique au complet.

Le rayonnement solaire se compose à 50% d’infrarouge à 40% de lumière visible et à 10% d’U.V. Dépendant de la latitude, l'altitude, la saison, l'heure, la nébulosité, la réflexion, la diffusion et la teneur en ozone, ces proportions peuvent varier (voir tableau 2).

L’intensité du rayonnement nécessaire pour produirre un érythème avec les UVA est de 500 à 1000 fois plus élevé qu ’avec les UVB. Le soleil émet 100 fois plus de rayons UVA que de rayons UVB à la surface de la terre.

Les longueurs d'onde les plus courtes sont les plus actives, donc celles dont il faudra se protéger plus activement.

La réflexion au niveau du sol est de 85% pour la neige, 17% pour le sable, 5% pour l'eau et 3% pour l'herbe.

Les UVC sont bloqués par la couche cornée. Les UVB atteignent à peine l’épiderme tandis que les UVA atteignent facilement le derme.

Définitions utilisées en photothérapie.

Sources de radiations non-ionisantes: sont utilisées en photomédecine pour émettre une radiation électromagnétique généralement située entre 200 et 4000 nm.

Rayonnement ou Énergie de radiation (Radiant Energy): est la quantité de radiation électromagnétique exprimée en Joules (J). 1J=1000mJ

Puissance (Radiant Power): est le taux de radiation émise par seconde exprimée en watts (W) W = J/sec.

Éclairement énergétique ou fluence (Irradiance): est l'intensité par cm² et est exprimée en W/cm2. En photothérapie l'intensité est mesurée par un radiomètre et la lecture est faite en W/cm2 ou mW/ cm². À noter que cette lecture sera influencée par la distance qui sépare l'appareil de la source de radiation. Dans un ciel clair, l’éclairement énergétique des UVB, de source solaire, équivaut à 0,2 mw/cm² et pour les UVA : 3 à 7 mw/cm². Ces valeurs sont sujets à la variation tel que mentionné plus haut.

Dose d'exposition: est la quantité de rayonnement reçue par la peau par cm² (éclairement énergétique) par le temps d'exposition. Pour l'UVB thérapie ceci s'exprime en mJ/ cm² pour la PUVA en J/ cm²

Dose (mJ/ cm²) = éclairement énergétique (mW/ cm²) x temps d'irradiation (secondes) x 0,06

Dosimétrie: est la mesure de l'énergie de radiation par cm² de surface corporelle.

Radiomètre ou Photomètre: appareil mesurant l'énergie de radiation par cm²de surface corporelle/seconde. À noter que cette lecture sera influencée par la distance qui sépare l'appareil de la source de radiation.

Dose Érythémateuse Minimale (DEM) "Minimal Erythematous Dose (MED)"

C’est la plus faible dose d’UVB qui cause un érythème perceptible ayant 4 bordures distinctes 18 à 24 heures après l’exposition.

Dose Phototoxique Minimale (DPM) "Minimal Phototoxic Dose (MPD)"

C'est le minimum d'érythème perceptible qui apparaît en dedans de 72 heures chez une personne ayant ingéré du 8-MOP (0,4mg/kg), une à deux heures avant de s’exposer à des doses croissantes de rayons UVA.

L’évaluation préphotothérapeutique (UVB et PUVA):

Avant même de recommander un patient en photothérapie aux rayons UVA ou UVB, on évalue la maladie et le patient, puis on discute d’un plan thérapeutique approprié pour chaque patient. Tous les renseignements nécessaires sont fournis au patient, verbalement et par écrit.

L’évaluation de la maladie:

Si cela s’avère nécessaire, le diagnostic est confirmé par une biopsie.

Vérifier si la gravité de la maladie justifie la photothérapie.

Le patient reçoit-il des médicaments photosensiblisants ou du Méthotrexate?

Sa qualité de vie est-elle vraiment perturbée?

Y a-t-il des antécédents de lupus? de radiothérapie? des lésions néoplasiques ou prénéoplasiques? Est-il porteur de naevi atypique (dysplasique)?

Il est primordial de discuter les effets secondaires à court et à long terme surtout s’il s’agit d’enfants atteints de psoriasis généralisé.

L’évaluation du patient:

Avant de prescrire la photothérapie, le médecin doit se poser plusieurs questions. En effet, la PUVAthérapie s’adresse surtout à des personnes motivées et capables d’observer dles recommandations telles que la protection oculaire, la prise de la médication à l’heure indiquée, et ainsi de suite. Est-ce que le patient est motivé et fiable? Pourra-t-il suivre les recommandations concernant la protection de la peau et des yeux? Est-il capable de se tenir debout dans la cabine? Est-il capable de se déplacer? Demeure-t-il bien loin du centre de photothérapie? A-t-il le temps de suivre son traitement? Quelle est la fréquence de traitements à lui recommander?

L’examen ophtalmologique doit être effectué de routine avant de commencer la PUVAthérapie, puis de façon annuelle. Les anticorps antinucléaires (ANA) et les enzymes hépatiques oivent être vérifiés.

Déterminer le plan thérapeutique optimal pour chaque patient. Pour traiter le psoriasis, qu’il s’agisse de PUVA ou d’UVB, il faut déterminer si les rétinoïdes systémiques devront être administrés de 10 à 14 jours avant le début de la photothérapie). D’autres traitements en association doivent aussi être considérés : émollients, goudron, corticostéroïdes topiques, anthraline, dovonex, tazorac etc..

Il est primordial de discuter avec le patient des effets secondaires à court et à long terme, surtout s’il s’agit d’un enfant atteint de psoriasis généralisé.

La sécurité en photohérapie

La sécurité et le confort du patient:

Le personnel infirmier qui programme le traitement doit rester à proximité du patient. Une minuterie additionnelle serait aussi souhaitable.

Les lampes doivent être couvertes par une gaine en plastique pour prévenir les blessures en cas de chute dans la cabine de radiation.

Il est souhaitable d’offrir aux patients de recevoir les traitements tôt le matin ou tard le soir pour ne pas interrompre leur horaire de travail.

La protection des yeux ainsi que des organes génitaux mâles doit être soulignée.

La sécurité de la cabine de photothérapie.

Un bouton d’arrêt de l’appareil doit être accessible lors du traitement, pour que le patient puisse s’en servir en cas d’urgence. Les portes doivent s’ouvrir facilement. Le plancher doit toujours être sec afin d’éviter les chutes en glissant. Un système de ventilation et de refroidissement est nécessaire, surtout lorsque l’espace est restreint.

Aspects médico-légaux:

Tous les patients sont susceptibles de subir des brûlures à la suite d’une photothérapie. Si le traitement est reçu dans une institution, le médecin ainsi que l’infirmière ou le technicien sont responsables. Des cours de formation sont offerts par la « National Psoriasis Foundation » ou la « Dermatology nurse association » des Etats-Unis. Il est important de suivre les lignes directrices de l’AAD (Guidelines of Care for Phototherapy and Photochemotherapy J AM ACAD DERMATOL 1994;31:643-8).

Le fait d’avoir un équipement sécuritaire, un personnel bien formé, un photothérapiste expérimenté et un patient fiable constitue un atout pour la réussite du traitement.

LA PHOTOTHÉRAPIE AUX UVB

Les principales indications et contre-indications de photothérapie aux UVB sont présentées aux tableaux 3 et 4.

Détermination de la dose initiale d’UVB

La détermination du phototype de peau est le premier pas important pour déterminer la dose initiale de la photothérapie. La tolérance aux ultraviolets diffère d'une personne à l'autre selon la capacité de la peau à pigmenter. Plus la peau est bronzé, plus grande sera sa capacité à se défendre contre les coups de soleil. En se basant sur cette observation, on reconnaît 6 phototypes de peau (tableau 5).

Le deuxième pas pour établir la dose initiale la plus appropriée du traitement UV est d’effectuer les phototests (voir tableaux 6 et 7). Les centres universitaires administrent le dosage UV en Joules ou mJ/cm², tandis que les centres non universitaires se servent du dosage en secondes, en se basant uniquement sur le phototype de la peau. Il va sans dire que le dosage en mJ/cm² est beaucoup plus fiable.

Tableau des dosages UVB à spectre étroit (TL01) La progression entre chaque valeur et la suivante est de 10%
Incréements	Vitiligo + DEM 140			DEM 260			DEM 380			DEM 500
Incréements	UVB en (J/cm2)	estiamtion / sec	Temps réel en sec	UVB en (J/cm2 )	estiamtion / sec	Temps réel en sec	UVB en (J/cm2 )	estiamtion / sec	Temps réel en sec	UVB en (J/cm2 )	estiamtion / sec	Temps réel en sec
2	0.070			0.130			0.190			0.250
2	0.077			0.143			0.209			0.275
3	0.085			0.157			0.230			0.303
4	0.093			0.173			0.253			0.333
5	0.102			0.190			0.278			0.366
6	0.113			0.209			0.306			0.403
7	0.124			0.230			0.337			0.443
8	0.136			0.253			0.370			0.487
9	0.150			0.279			0.407			0.536
10	0.165			0.307			0.448			0.589
11	0.182			0.337			0.493			0.648
12	0.200			0.371			0.542			0.713
13	0.220			0.408			0.596			0.785
14	0.242			0.449			0.656			0.863
15	0.266			0.494			0.722			0.949
16	0.292			0.543			0.794			1.044
17	0.322			0.597			0.873			1.149
18	0.354			0.657			0.960			1.264
19	0.389			0.723			1.056			1.390
20	0.428			0.795			1.162			1.529
21	0.471			0.875			1.278			1.682
22	0.518			0.962			1.406			1.850
23	0.570			1.058			1.547			2.035
24	0.627			1.164			1.701			2.239
25	0.689			1.280			1.871			2.462
26	0.758			1.409			2.059			2.709
27	0.834			1.549			2.264			2.980

La classification de la peau en différents phototypes, bien qu’elle nous donne une idée approximative du dosage initial à administrer en l’absence de phototests cutanés, n’est pas sans poser de probème. En effet, on peut facilement rencontrer un phototype de peau I dont la DEM atteint 150 mJ lors des phototests, et un phototype de peau IV où la DEM ne dépasse pas 120 mJ (tableau 8). Des études ont confirmé que les tendances à brûler ou à bronzer rapportées par les patients ne constituent pas un moyen fiable de déterminer la sensibilité de la peau aux rayons ultraviolets².

Pour savoir comment administrer la dose initiale des rayons UVB en mJ/cm², ainsi que les incréments par la suite, une fois que les phototests aux UVB sont effectués, voir le tableau 9.

Exemple: Dans une cabine d’exposition (Ultralite) UVA/UVB munie de 8 lampes UVB à large spectre, la dose d’exposition de 1mJ/cm2 correspond à environ 1 seconde. S’il y a 16 lampes, la dose correspondante en seconde sera d’une demi-seconde.

La DEM se détermine en irradiant différentes doses d’UVB sur 8 petites fenêtres carrées de 2cm sur 2cm sur le dos du patient. Il est à noter que cette dose dépend de différents facteurs tels que la source d’irradiation, le phototype de peau, la distance de la source ainsi que le temps d’exposition.

Pour les patients appartenant aux phototypes de peau I à II, on estime que la dose DEM varie entre 20 et 60 mJ/cm² (ce qui équivaut à 12 à 25 minutes de soleil en juillet, au Nord Est des EU) et pour le phototype de peau III on estime que la DEM varie entre 20 et 120 mJ/cm².

Le dosage des rayons UVB en cours de traitement

Il existe deux modes d’administration de la photothérapie (voir le tableau 9).

La progression à dose élevée est idéal pour traiter les personnes souffrant de psoriasis en plaques minces, les enfants et les femmes enceintes. Dans 70% des cas, on obtient un blanchiment en 30 traitements ou moins. Les UVB sont donnés administrés à raison de 4 à 5 fois par semaine.

Le traitement initial équivaut à 80% de la DEM. Les augmentations sont de l’ordre de 15 à 20% pour les 20 premiers traitements. Par la suite, les doses sont maintenues ou légèrement augmentées. Lorsque les lésions blanchissent, on envisage un traitement d’entretien.

Le progression à basse dose: si le psoriasis est inflammatoire ou si le patient appartient à un phototype de peau I ou II, on commence le traitement avec une première dose à 50% de la DEM. Les augmentations se font moins rapidement, c’est à dire de 5 à 10% après chaque traitement.

Avant d’administrer des traitements d’entretien, on doit discuter de cette option avec le patient et prendre la décision après avoir évalué sa qualité de vie.

Les traitements d’entretien d’après Stern, s’effectuent à un rythme de deux par semaine pour 4 à 8 semaines, puis à une fréquence d’une fois par semaine pour 8 semaines.

Sources de radiation UVB:

Les lampes conventionnelles (FST72T12/UV-B/HO BBUV-B) utilisées dans la plupart des cabines d'UVB en Amérique du Nord émettent des rayons UVB dont la distribution spectrale s'étale de 290 à 320nm (BB-UVB, Broad Band UVB)

Les lampes standards (Phillips TL12®) utilisées en Europe, ont un spectre s'étalant de 260 à 380nm.

Les études ont démontré que les UVB mesurant entre 305 et 315 nm étaient efficaces pour contrôler le psoriasis, contrairement aux UVB <300 nm qui, tout en causant de l’érythème, n’avaient aucun effet sur le psoriasis.

En 1976, le suédois Torkil Fischer a décrit pour que la bande 313 nm (UVB à spectre étroit) permettait d'obtenir un blanchiment du psoriasis avec un risque nettement diminué d'érythème phototoxique³. En 1980, Parrish et Jaenicke sont parvenus aux mêmes résultats⁴. . La photothérapie UVB à spectre étroit utilise une nouvelle lampe Philips TL-01/100 W NBUV-B® centré sur 311 nm^5,6. D’autres études ^7,8,9, ont confirmé, hors de tout doute, l'efficacité des UVB à spectre étroit pour enrayer le psoriasis.

Coven et ses collègues¹⁰ ont pu blanchir le psoriasis chez les phototypes de peau V et VI qui résistaient à la photothérapie UVB conventionnelle.

Les UVB à spectre étroit sont disponibles aux E.U. depuis 1996. Au Québec, au moment de cette publication, il existe peu de centres munis de TL01.

Les lampes TL01 sont maintenant disponible en Amérique du Nord) par Daavlin et Ultralite au prix de US$135.00 la lampe.

La photothérapie aux UVB à spectre étroit est vouée à un avenir prometteur du fait qu'elle ne présente pas les contre-indications de la puvathérapie, comme la grossesse, ni ses inconvénients, comme le port de lunettes et l'intolérance digestive aux psoralènes. On pense que le risque carcinogène est probablement moindre que celui des UVB conventionnels par ce que cette lampe n'émet pas de d'UVB courts inférieurs à 300nm¹¹. Toutefois, le risque carcinogène n’est pas exclu pour le moment.¹¹ Stern¹² est d’avis que même si l'efficacité de la TL01 se révèle identique ou supérieure à celle obtenue par la Puvathérapie, il reste à voir s'il s'agit là d'une vraie percée dans le traitement du psoriasis ou d'un modeste pas vers cet objectif. Avant de mettre la PUVA à l'écart, il faudrait s'assurer que non seulement la TL01 est aussi efficace que la PUVA, mais qu'elle offre aussi une rémission d'une durée égale à celle de la PUVA.

Du point de vue technique, il faut reconnaître que l'administration des UVB à 313nm exige beaucoup plus de délicatesse et d’habileté que celle des UVB conventionnels ou la PUVA. Les incréments¹⁰ de dosage de ces nouvelles lampes sont inférieurs à ceux des UVB à large spectre. L’incidence d'érythème inexpliqué et imprévu est plus fréquente.

Cela dit, l’efficacité des UVB à 313nm est supérieure à celle des UVB conventionnels. Toutefois, dans l’une des études récentes, on rapporte que le taux de récidives à la suite d’une monothérapie à spectre étroit a été comparable à celui de la combinaison étretinate-PUVA (rePUVA)¹³

Contrairement à la PUVA, pour laquelle les risques d'effets secondaires à long terme sont bien documentés, il n'existe pas, à ce jour, d'études comparatives évaluant les risques à long terme des UVB, qu’ils aient un spectre large ou étroit. Les études chez les animaux ne sont pas plus concluantes^14,15

Strern fait preuve d’un optimisme prudent à propos de la photothérapie au TL01, en indiquant qu’indépendamment du spectre utilisé, pour un nombre égal de traitements, les UVB causeraient moins de dommage que les UVA ^16,17

Le recueil de données du patient

La date, la dose de rayons, l’heure du traitement administré, les régions cachées, la dose cumulative totale en date du traitement doivent tous figurer sur des colonnes différentes.

Le dossier doit contenir les effets secondaires : érythème, prurit, etc.. que le patient a déjà expérimenté. Une autre feuille séparée doit mentionner, lorsque cela s’applique, les antécédents de cancers cutanés et de naevus atypiques. Le patient est invité à faire un autoexamen périodique, dans le but de découvrir des lésions suspectes.

Traitements associés aux UVB:

Dans le passé, les rayons UVB étaient surtout utilisés en combinaison avec du goudron (Goekerman), de l’anthraline (Ingram) et des crèmes ou des onguents à base de corticostéroïdes. De nos jours, ces produits sont de moins en moins utilisés cédant ainsi leur place à certains dérivés vitaminiques: le calcipotriol, un dérivé de la vitamine D (Dovonex). L’ajout de calcipotriol réduit jusqu’à 30 à 40% le nombre de traitements requis pour blanchir le psoriasis ^18,19 . Il en est de même pour le tazarotene (Tazorac), un dérivé de la vitamine A.

(1) UVB thérapie en association avec du goudron:

William H. Goeckerman 1925 a mis sur pied son fameux Régime Goeckerman, qui comprend les étapes suivantes:

1. Une application de goudron de houille en milieu hospitalier à raison de trois fois par jour.

2. Un bain à l'huile pour éliminer l'excès de goudron.

3. Une exposition aux rayons UVB après le bain.

4. Un traitement quotidien pour une période de 3 à 4 semaines jusqu'au blanchiment du psoriasis.

Les médecins qui ont utilisé la méthode Goeckerman pour traiter le psoriasis considèrent que ce mode de traitement est un mode efficace et relativement sécuritaire. De plus, cette méthode offre une longue période de rémission.

Les complications de l'association goudron-UVB semblent être mineures: érythème, prurit et sécheresse. Ces problèmes peuvent être contrôlés par des émollients, comme la vaseline et l'ajustement des doses subséquentes de rayons.

(2) UVB thérapie en association avec de l'anthraline:

La Technique d'Ingram consiste en une application quotidienne d'anthraline, suivie d'un bain à l'huile de goudron, puis d’une exposition aux rayons UVB.

De 3 à 5 séances par semaine sont requises pour le blanchiment du psoriasis. L'anthraline peut être appliqué en faible concentration (de 0.1% à 0.4%) et gardé durant toute la nuit sous de vieux pyjamas [ l'anthraline peut tacher la peau et les vêtements ]. Il peut aussi être appliqué en plus forte concentration (de 1% à 4%), gardé entre 20 et 30 minutes et lavé par la suite. Il semblerait que de nouvelles préparations tel que Micanol (1% d'anthraline) soient plus commode à appliquer que les préparations actuellement sur le marché.

L’UVB photothérapie en doses subérythémateuses vs des doses érythémateuses dans le blanchiment du psoriasis.

On a constaté que des doses subérythémateuses d’UVB, que se soit à spectre large ou étroit, pouvaient blanchir le psoriasis sans passer par l’érythème ^20,21,22 .. On est même parvenu a éliminer les lésions de psoriasis chez des personnes appartenant a des types de peau I et II. Cette méthode s'avère utile surtout chez les enfants et les femmes enceintes. Même la puvathérapie en doses subérythémateuses a été rapportée comme étant efficace.

Dans les cas de dermite atopique, l’association UVA & UVB est efficace. La photothérapie à domicile est un sujet fortement controversé.

Les effets secondaires spécifiques aux UVB

Les rayons UVB sont les rayons responsables des coups de soleil et des brûlures à court terme, et du photovieillissement de la peau à long terme. La peau développe progressivement des ridules, puis de rides profondes. Elle devient lâche, tannée. Par endroit on voit tantôt de fines télangiectasies, tantôt des lentigos et des kératoses solaires²³. En plus des kératoses solaires, on peut retrouver des cancers de peau: épithélioma basocellulaire, épithélioma spinocellulaire et cataractes.

Face aux rayons ultraviolets de type B, la peau se défend de deux façons: par l'épaississement de la couche cornée et par la formation d'un filtre de mélanine dans les cellules épidermiques^24,24.

Pour prévenir les cancers de peau à long terme, on évite de traiter aux rayons UVB les patients qui ont:

1] déjà souffert d'un cancer de peau.

2] fait usage d'arsenic.

3] fait usage d'immunosuppresseurs.

4] déjà subi de la radiothérapie.

LA PUVATHÉRAPIE

L’historique

Consommer des extraits de plantes contenant des psoralènes puis s’exposer au soleil est une technique pour traiter le vitiligo qui existe depuis des millénaires. La PUVAthérapie (L'acronyme PUVA dérive de Psoralène et de UVA (rayons ultraviolets de type A) a été administrée pour la première fois au XIII^e siècle par les Égyptiens, qui ont utilisé un extrait de plante poussant dans le delta du Nil. Cette plante était l’Ammi majus Linnaeus. Le produit était pris per os sous forme de poudre. On en prenit de 4 à 12 g par jour pour 15 jours et durant cette période, les régions affectées étaient exposées au soleil. Cette forme de thérapie a été utilisée jusqu’au milieu du XX^e siècle.

Fahmy et Abu-Shady ont été les premiers à extraire les composés cristallins de la plante Ammi majus Linnaeus et les ont baptisés « ammoïdin » Q J Pharm Pharmacol 1947;20 :281. Les trois ingrédients actifs de l’ammoïdin sont le 8-methoxypsoralène (8-MOP), le 5-methoxypsoralène (5-MOP), et le 8-isoamyleneoxypsoralène; tous des dérivés de la coumarine.

En 1947, en Égypte, Fahmy et El Mofty ont utilisé pour la première fois les psoralènes purifiées pour traiter le vitiligo²⁸. Jusqu’en 1967, le soleil était la principale source d’irradiation utilisée pour repigmenter la peau, en association avec des psoralènes administrés par voie topique ou systémique. On s’est aussi servi de la lampe fluorescente (black light). Par la suite, les cabines de photothérapie munies de lampes UVA à haut débit ont été inventées.

Dans les années 1950, Pathak, Fitzpatrick et Musajo ont démontré que les psoralènes sont activés par les rayons UVA et qu’ils inhibent la réplication cellulaire en se liant à l’ADN ^29,30 . En 1972, Mortazani a démontré que l’application locale de psoralènes sur la peau, suivie d’une exposition aux rayons UVA de faible intensité, blanchissait le psoriasis ³¹ Mortazani S, Oberste-Lehn HI. .

En 1974, Parrish et ses collèges ont démontré que la prise de psoralènes per os suivie d’une exposition aux UVA de forte intensité faisait blanchir le psoriasis Ce nouveau concept a été appelé « photochimiothérapie » afin de souligner à la fois l’importance du médicament photosensibilisant et celle des rayons UVA dans l’inhibition de la prolifération épidermique³².

La photochimiothérapie aux psoralènes consiste à administrer un médicament à base de psoralènes, puis de faire suivre par une exposition UVA une à deux heures plus tard.

En 1975, la première séance de PUVA a été administré dans la province de Québec à l’Hôpital Saint-Luc (aujourd’hui affilié au Centre Hospitalier de l’Université de Montréal), dans une cabine munies de lampes UVA, placées en position verticale sur les quatre murs de la cabine.

La pharmacologie des psoralènes:

Les psoralènes appartiennent à la famille des furocoumarines. Ces dernières sont présentes dans plusieurs fruits et plantes (exemples : lime, citron, céleri, betterave, panais et persil).

Il existe trois types de psoralènes :

Le 8-méthoxypsoralène (8-MOP), sous forme de cristaux (Oxsoralen) ou de liquide (Oxsoralen-Ultra ou Ultramop)

Le Trisoralène

Le 5-méthoxypsoralène (5-MOP), qui est surtout employé en Europe.

Le 8-MOP est le psoralène le plus utilisé pour administrer la PUVA. Ce produit est absorbé et diffusé dans tous les tissus. La photosensibilisation survient de une à trois heures après l’ingestion. Le patient prend son médicament de une à deux heures avant l’horaire de son exposition aux UVA. Le 8-MOP est métabolisé par le foie et excrété dans les urines après un délai de 12 à 24 heures. C’est pour cette raison que le patient doit continuer de protéger sa peau et ses yeux pendant les 24 heures qui suivent l’absorption de ce médicament. Le dosage du 8-MOP sous forme de cristaux et liquide est indiqué au tableau 10.

On sait qu’il existe une corrélation entre le degré de photosensibilité et le type de repas pris avec le médicament. La concentration sanguine du 8-MOP est élevée lorsque le médicament est pris l’estomac vide, basse lorsqu’il est pris avec un repas gras et moyen lorsqu’il est ingéré avec un repas faible en gras.

L’absorption du médicament varie d’un patient à l’autre, et aussi chez un même patient. Pour minimiser ces variations, le repas pris avant le traitement doit être d’une même qualité.

La photochimie des psoralènes:

Le mécanisme d’action exact des psoralènes, n’est pas clairement établi. Il est situé au niveau du noyau (ADN), des membranes des cellules épidermiques, dermiques, endothéliales ainsi qu’au niveau de certains constituants cytoplasmiques (enzymes, ARN, lysosomes). Deux types de réactions photochimiques, indépendantes l’une de l’autre ont été identifiées³³ .

La réaction de type I

induit l’inhibition de l’ADN par la formation de photoadditions monofonctionnelles et bifonctionnelles. Elle est indépendante de la présence d’oxygène.

La réaction de type II

Le psoralène photoactivé par son interaction avec l’oxygène provoque la formation d’oxygène singulet et de radicaux libres très agressifs causant de l’érythème, de l’oedème et un dommage à la membrane cellulaire.

L’efficacité des psoralènes.

Il existe un grand nombre de travaux de recherche -- provenant d’Europe et plus particulièrement du Royaume-Uni -- comparant l’effet du 8-MOP et du 5-MOP. La conclusion qu’on peut en tirer est que le 5-MOP pris à une dose de 1.2 mg/kg est aussi efficace que le 8-MOP, mais il présente moins d’effets secondaires (nausées, étourdissement et prurit)³⁴ Berg M; Ros AM.

L’évaluation pre-PUVAthérapie

Avant de recommander une PUVA thérapie, l’on doit s’assurer que la maladie dont souffre le patient répond à ce genre de traitement et que le patient peut s’y soumettre. De plus, on devrait administrer la PUVAthérapie loesque les modes de traitement conventionnels ont échoué (calcipotriol, tazarotène, corticostéroïdes topiques, goudron, anthraline, rayons UVB, etc)..

Ce traitement s’adresse surtout à des personnes motivées et capables d’observer les recommandations telles que la protection oculaire, la prise des médicaments à l’heure indiquée, et ainsi de suite.

Les indications de la PUVAtherapie

Les principales indications de la PUVAthérapie sont présentées aux tableau 11.

Les indications moins fréquentes sont: l’urticaire pigmentaire, la maladie hôte contre greffon et le granulome annulaire généralisé. On peut trouver une longue liste de maladies pouvant être traitées par la PUVAthérapie dans les livres, mais les plus fréquents sont citées ici.

Dans le cas particulier du psoriasis, on a recours à la PUVA lorsque:

a) le psoriasis incapacite considérablement le patient.

b) le psoriasis couvre plus de 30 % de la surface totale de la peau.

c) les plaques de psoriasis sont épaisses (les rayons UVA sont plus pénétrant, donc plus efficaces).

d) le psoriasis a atteint les régions palmo-plantaires

e) les régions unguéales sont atteintes;

f) le psoriasis est inflammatoire (érythrodermique)

g) la photothérapie aux rayons UVB a échoué.

Le vitiligo peut aussi être traité par la PUVAthérapie. Avant de se rendre compte si le traitement est efficace, il faut administrer entre 40 et 50 séances d'exposition aux rayons UVA Il faudrait entre 100 et 300 séances pour en arriver à une pigmentation satisfaisante. L'assiduité du patient est donc essentielle pour la réussite du traitement. La fréquence des séances varie de une à trois fois par semaine; il ne faut toutefois pas dépasser le rythme d'un traitement aux deux jours. Malgré le fait que de 70 à 80% des patients obtiennent une certaine repigmentation grâce à la PUVAthérapie, moins de 20 % des patients vont obtenir une repigmentation complète³⁵ . Entre 30 et 40% des patients traités peuvent espérer en arriver à une repigmentation partielle. Les patients ayant la peau foncée répondent mieux à la puvathérapie par ce qu’ils tolèrent de plus fortes doses de rayons UVA. Les enfants répondent mieux au traitement que les adultes. En général, le vitiligo sur le visage, le tronc et la région proximale des membres répond bien au traitement à cause de la présence des racines de poils. La région distale des membres, la région péri-orificielle ainsi que les lésions occupant des zones de dermatomes ne répondent presque pas au traitement. Plus les lésions sont récentes et limitées, plus grandes sont les chances de guérison. En général le vitiligo est une maladie qui répond très lentement au traitement.

Plusieurs études ont démontré que l’eczéma atopique répondait bien aux traitements ultraviolets. Le spectre d’action de l’eczéma semble être à des longueurs d’ondes plus élevées que celui du psoriasis. L’association des UVB et des UVA (surtout des UVA1) semble être plus efficace pour traiter cette maladie que les UVB seuls³⁶ (voir tableau 12) La PUVA aussi est efficace. Selon une étude japonaise, l’amélioration de l’eczéma atopque par les UVB et la PUVA serait due à l’effet aantimicrobien de ces derniers³⁷.

Les contre-indications absolues

Il ne faut pas administrer la PUVAthérapie systémique à des patients âgés de 10 ans et moins de même qu’aux femmes enceintes et à celles qui allaitent. Il faudrait plutôt considérer les autres options thérapeutiques.

Les patients ayant des antécédents de naevus dysplasiques et de cancers cutanés de type mélanome ou non-mélanome doivent être exclus. Il en est de même pour les patients atteints de lupus érythémateux et de xérodermie pigmentaire.

Les contre-indications relatives

comprennent la cataracte, la prise de médicaments photosensibilisants durant le traitement, l’infection au virus de l’immunodéficience humaine, de même que les antécédents de radiation ionisante, d’ingestion d’arsénic et de photosensibilité.

D’autres facteurs aussi entrent en ligne de compte, comme l’étendue de la maladie, les traitements antérieurs subis, la fiabilité du patient quant au traitement et aux mesures de protection nécessaires à prendre lors de la puvathérapie.

Détermination de la dose initiale de rayons UVA

Les phototests recommandés pour déterminer la dose phototoxique minimale (DPM) doivent être effectués en J/cm2. À l'instar de la photothérapie aux UVB, les phototests pré-PUVA sont souhaitables, mais ne sont pas indispensables. Ils contribuent à diminuer le temps du blanchiment du psoriasis tout en nous facilitant le calcul de la dose initiale optimale.

Le dosage des rayons UVA. Il existe des tableaux (tableau 13) qui permettent d’obtenir le temps d’exposition nécessaire pour administrer la dose requise selon l’éclairement énergétique. Toutes les cabines de photothérapie modernes sont munies d’un dispositif capable de calculer la durée d’émission requise en minutes, qui correspond à la dose de rayons UVA (en J/cm²) prescrite.

on peut calculer le temps d’exposition qui correspond a dose d’UVA de la façon suivante:

Temps d’exposition (en minutes ) = Dose d’UVA désirée (J/cm2) 0.06 x éclairement énergétique (mW/ cm2)

Le temps d’exposition est calculé à partir d’un détecteur d'intensité de la radiation (le radiomètre), placé au milieu de la cabine. Sa fonction est de lire l'intensité de l'émission des rayons en tout temps et d'ajuster la dose prescrite en conséquence. L'intensité de l’émission des rayons varie selon:

1- la température de la lampe (plus la lampe est chaude, plus son intensité est élevée).

2- l'âge de la lampe ( plus la lampe est âgée, plus elle perd de son intensité).

3- les variations du courant électrique.

4- d’autres facteurs

La dose initiale en joules correspond au phototype de peau auquel le patient appartient (tableau 9).

Par exemple, pour un patient ayant un phototype de peau I, on commence le traitement avec une dose de 1 J/cm², pour un phototype II, avec une dose de 2 J/cm² etc. Les augmentations varient entre 0,5 et 1,5 J/cm², sauf si le patient a une peau extrêmement sensible, comme dans les cas de vitiligo. Les augmentations se font alors à un rythme plus lent, c’est à dire de 0,25 J/cm² à la fois.

En Europe la DPM est faite de routine et la dose initiale est de 1 DPM. En Angleterre on prescrit comme traitement initial, 70% de la DPM.

La fréquence des traitements est de 3 fois par semaine en Amérique du Nord : Lundi, Mercredi et Vendredi tandis qu’en Europe on donne le Lundi, Mardi, Jeudi, Vendredi.

La PUVA topique: une solution topique de 0,01 à 0,1% de 8-MOP est appliquée de 30 à 60 minutes avant l’exposition aux UVA. Ce traitement est utilisé pour des lésions limitées comme le vitiligo, ou les dermatoses palmo-plantaires. Malgré son efficacité, ce mode de traitement peut occasionner des brûlures graves étant donné que la dose thérapeutique et la dose phototoxique sont très proches (voir tableau 14).

Sources de radiation UVA:

L'exposition aux rayons UVA se fait dans des cabines munies de lampes permettant de traiter le corps entier. Il existe aussi des appareils mains-pieds. La source la plus employée pour émettre des rayons UVA est la lampe UVA à haut débit (high output UVA). Les lampes sont des tubes à vapeur de mercure à basse pression F72T12/BL/HO UVA dont la distribution spectrale s'étale de 320 à 400nm et atteint un sommet à 352 nm. Ces lampes émettent moins de 3% d’UVB, 20% d’UVA2 (320-340), 65-75% dans la bande de 320-360nm dont le pic est à 350 nm (Warwik L. Morison). À noter que la bande 325 nm est plus efficace que la bande 352 par ce que son spectre d'action se rapproche de celui des psoralènes qui est de 335 nm^38,39.

Les résultats

On a trouvé que la bande 340-400 nanomètres (UVA1), à haute dose, est efficace pour traiter les exacerbations aiguës de la dermite atopique^40,41 et de la sclérodermie localisée⁴². Une troisième indication pour ce genre de rayons est le traitement de l’urticaire pigmentaire. La dose donnée est d’environ 130 Joules/cm² par session à l’aide d’une source de lampe Halogène (Metal Halogen). La durée du traitement est de 30 à 40 minutes et le coût de l’appareil peut facilement atteindre les 50 à 80 milles dollars américains.

Une des études menée par Krutman a conclu qu’on obtenait un meilleur résultat avec l’association de 8-MOP et les rayons UVB à spectre étroit, qu’avec les rayons UVB à spectre étroit tous seuls. Lors d’une étude où l’on a employé la combinaison des rayons UVB à spectre large avec le 8-MOP, on n’est pas parvenu à obtenir un meilleur résultat. Les lampes UVA qu’on se sert présentement ont un pic à 350 nm.

En 1981, en utilisant le protocole américain, 89% des patients ont vu leur psoriasis blanchir après 25 séances réparties sur douze semaines, en moyenne. La dose cumulative était de 191 joules pour le phototype de peau I et de 296 pour le phototype de peau IV.

Lors d’une expérience européenne effectuée sur 3000 patients, 90% des patients ont obtenu un blanchiment de leur psoriasis en ayant 4 séances de PUVAthérapie par semaine. Le nombre de traitement et la dose cumulative (96J/cm²) étaient inférieurs à ceux du protocole de traitement utilisé aux Etats-Unis⁴³ Lancet 1981;18:853-7.

D’autres formes de PUVAthérapie

Le bain PUVAthérapie (PUVA Bath). Selon le protocole du Women’s College Hospital de Toronto, on dilue 10 capsules de 8-MOP liquide (10mg/capsule) dans un demi-verre d’eau bouillante, que l’on ajoute à 40 L d’eau tiède dans le bain. Le patient prend son bain dans cette solution (2.5 mg/L) pendant 15 minutes. Après avoir asséchée la peau du patient, on expose ce dernier aux rayons UVA, en commençant par une intensité de 0,25 J/cm² et en augmentant de 0,25 J/cm² par séance. L’exposition aux rayons UVA devrait avoir lieu préférablement dans les 15 minutes qui suivent le bain. Après 15 minutes, l’efficacité du 8-MOP diminue graduellement pour devenir nulle après 4 heures^44,45.

La douche PUVA (Shower PUVA). Le principe est le même que celui du bain PUVA. Un appareil spécialement conçu à cet usage permet au patient d’obtenir la solution de 8-MOP sous forme de douche durant 15 minutes, après quoi ce patient s’expose aux rayons UVA de la même façon.

La PUVAthérapie en maillot de bain (Bathing suit PUVA). Lorsque l’on emploie cette technique, on met la peau en contact avec la même solution de 8-MOP que celle utilisée pour le bain PUVA. Une quantité de 0,8 mL de 8-MOP (à une concentration de 1%) est ajoutée à 2 L d’eau afin d’obtenir une concentration de 3,75 mg/L. Le maillot de bain est trempé dans cette solution pendant 5 minutes et, après avoir essoré l’excès d’eau, le patient le porte avec un imperméable pendant 15 minutes. Immédiatement après avoir enlevé l’imperméable, le patient reçoit une dose initiale de rayons UVA de 4 J/cm². Les augmentations subséquentes seront de l’ordre de 0,5 J/cm² chaque 2 jours⁴⁶ .

La PUVAthérapie locale (Topical PUVA). Ce traitement est utilisé pour des lésions limitées comme le vitiligo ou les dermatoses palmoplantaires. Malgré son efficacité, ce mode de traitement peut causer des brûlures graves étant donné que la dose thérapeutique et la dose phototoxique sont très rapprochées.

Lorsque l’on utilise cette technique, on prépare une concentration de 0,01 à 0,1% de méthoxalen dans une base de petrolatum (certains préfèrent le Cetaphil). On recommande au patient d’appliquer cette préparation sur les régions affectées 20 minutes avant son exposition aux rayons ultraviolets. Il est préférable que cette application se fasse sur place. La dose initiale de rayons UVA est de 0,25 J/cm² et les incréments, de 0,25 J/cm² par séance. Il est fortement conseillé de faire un test sur une petite région d’environ 1 cm afin d’évaluer la tolérance du patient à ce traitement et de prévenir les brûlures sur une plus grande surface dans le cas où le patient réagirait mal. Si une brûlure se manifeste, la concentration du méthoxalen est diminuée à 0,01%. Une exposition aux rayons UVA à la suite de l'application d'onguent peut entraîner occasionnellement de l’érythème, une sensation de brûlure et des brûlures de deuxième degré. Une hyperpigmentation péri-lésionnelle peut survenir avec cette forme de thérapie.

Les traitements associés à la PUVAthérapie

Les traitements associés à la PUVAthérapie ont pour but de minimiser la dose cumulative d’exposition aux rayons UVA, et de diminuer la toxicité des autres modes de , afin d’offrir un traitement plus efficace au patient. Les traitements associés peuvent être des agents systémiques ou topiques, ainsi que des rayons UVB. Les agents kératolytiques ont pour but de diminuer l’épaisseur des plaques de psoriasis.

Le calcipotriol, les rétinoïdes – y compris la nouvelle forme de rétinoïdes -- les corticostéroïdes topiques, l’anthraline, le tazarotene, le méthotrexate et les rayons UVB peuvent tous être utilisés en association avec la PUVA.

D’autres agents tels que la cyclosporine, la plasmaphérèse, l’interféron alpha et l’hydroxyurée ont été associés à la PUVAthérapie.

Le calcipotriol. La plus ancienne étude en ce qui a trait à l’association Calcipotriene et PUVA remonte à 1994⁴⁷. . La calcipotriene est aussi connue sous le nom de calcipotriol en Europe. Dans cette étude on a noté que 64% des patients traités avec du calcipotriol ont obtenu un blanchiment de leur psoriasis plus rapidement, et cela a nécessité 26,5% moins de rayons UVA. Chez 18% des autres patients, le côté traité avec le calcipotriol n’a pas blanchi, mais a mieux répondu au traitement. Enfin, le calcipotriol et le placebo ont donné le même résultats chez les autres patients (soit 18%). Il est important de noter qu’une épaisse couche de calcipotriol pourrait bloquer les rayons UVA. La concentration de calcipotriol a diminué de 28% après exposition aux UVA, en présence de psoralènes.

L’étude la plus récente décrivant l’augmentation de la performance des rayons UVB et de la PUVA par le calcipotriol est celui de Koo⁴⁸.

Les rétinoïdes. La PUVAthérapie peut aussi être utilisée avec des agents systémiques, les plus populaires étant les rétinoides.

Ainsi, La re-PUVA consiste à administrer des rétinoïdes, comme l’acitrétine ou de l’isotretinoïne, avec la PUVA. Le rétinoïde le plus efficace était l’étretinate, mais celui-ci a cessé d’être produit, et il a été remplacé par l’acitrétine. La rePUVA réduit de 30% la dose d’UVA requise pour blanchir le psoriasis.

La dose recommandée d’acitrétine est de 0,75 à 1mg/kg/jour. Après 10 à 14 jours, on commence la PUVA. Lorsque le psoriasis blanchit, l’on cesse d’administrer les rétinoïdes et l’on diminue graduellement la fréquence des séances de PUVA.

Il est préférable d’utiliser l’association isotrétinoïne et chez la femme susceptible d’être enceinte, même si cette association pourrait être moins efficace que l’acitrétine, par ce que la tératogenèse de l’isotrétinoïne est de plus courte durée.⁴⁹ Anstey A, Hawk JL.

Les rétinoides peuvent aussi être utilisés avec la PUVA topique, comme dans le cas des dermatoses palmo-plantaires⁵⁰.

Le méthotrexate. L’association PUVA et méthotrexate peut comporter des risques. Le méthotrexate peut augmenter la photosensibilité et favoriser l’apparition de néoplasmes, ce qui augmente le risque de cancer lié à la PUVA¹⁶ Cancer 1994;73:2759-64.. On a aussi rapporté un cas où la PUVA, administrée à un patient prenant du Méthotrexate, a entraîné une insuffisance hépatique.

La cyclosporine. L’association PUVA et cyclosporine pour traiter le psoriasis a été étudiée en 1990 par Petzelbauer⁵¹ . L’association étrétinate et PUVA a donné des résultats supérieurs à ceux de l’association cyclosporine et PUVA. Cette dernière association est donc réservée à ceux qui ne tolèrent pas les rétinoïdes.

En 1992, Gardeazabal⁵² a utilisé la PUVA et la cyclosporine pour traiter un homme âgé de 53 ans souffrant de dermite chronique actinique. Il a obtenu une certaine amélioration.

La plasmaphérèse. La PUVA a aussi été utilisée en association avec la plasmaphérèse pour contrôler l’urticaire solaire.

Interferon alpha. Cette combinaison a été utilisé pour traiter des cas de lymphomes cutanés à cellules T. La première étude remonte à 1990; Kuzel et ses collègues⁵³ ont traité une série de patients atteints de lymphomes cutanés à cellules T à différents stades, et ont constaté une régression complète chez 80% d’entre eux, et une bonne réponse chez 93% des patients. Cette combinaison est surtout employée pour traiter les lymphomes cutanés à cellules T au cours du stade prétumoral.

Les précautions à prendre lors de la puvathérapie

D’abord l’on doit s'abstenir d’aborber des agents photosensibilisants, qu’il s’agisse de médicaments, d’aliments ou d’autres substances. Ensuite, on doit se protéger les yeux avec des lunettes enveloppantes ou de verres de contact anti-UV. Enfin, on doit se protéger la peau.

Les agents photosensibilisants.

Les médicaments. Dans un document intitulé Agents photosensibilisants (juillet 1994) et préparé par Mme Suzanne Goyette, pharmacienne, et le Dr Nathalie Provost, l’on peut trouver une liste exhaustive de médicaments potentiellement photosensibilisants. Le CD-ROM DermInfoNet de l’AAD mise à jour annuellement est aussi une bonne source de référence.

Exemples d’aliments photosensibilisants

Les limes, figues, persil, panais, moutarde, carottes et céleri sont photosensibilisants.

Exemples de médicaments photosensibilisants

Antidépresseurs (Elavil, Tofranil), les antihistaminiques (Periactin, Benadryl),

Antimicrobiens (Tetracyclines, Bactrim, Septra), les neuroleptiques (Largactil, Moditen, Mellaril),

Diurétiques (Lasix, Hydrodiuril)

Hypoglycémiants (Diabinese, Mobenol)

Anti-inflammatoires (Naprosyn, Feldene, Clinoril) et d'autres médicaments (Capoten, Tegretol, sulfate de Quinidine).

La protection oculaire

Dans la cabine de puvathérapie

Le patient doit se protéger les yeux avec des lunettes de type coque "goggles" sauf dans certains cas où l’exposition aux rayons est désirée (par exemple, dans des cas de vitiligo). L'épiderme au niveau des paupières bloque le passage des rayons UVA et UVB⁵⁴.

Durant les 24 heures suivant l'ingestion des psoralènes

Le patient doit porter des lunettes enveloppantes et opaques aux UVA s'il doit s'exposer à la lumière du jour, et ce, même s’il s’agit de la lumière passant à travers la vitre d'une fenêtre.

Verres de contact anti-UV. Certains dermatologues permettent à leurs patients de porter des lentilles cornéennes anti-UV durant les séances de

PuvA (ex: Permaflex^MD UV par CooperVision). Ces lentilles bloquent jusqu’à 97% des rayons UV. Toutefois, l’on recommande aussi de porter des lunettes de soleil anti-UV à l'extérieur.

Une protection des yeux s’impose lorsque le bain PUVA est destiné à traiter tout le corps. Il n’est pas nécessaire de se protéger les yeux si le traitement se limite aux mains et / ou aux pieds.

Lorsque le corps entier est immergé dans le bain-PUVA (à la concentration habituelle de 1.87 mg/l de 8-MOP) pour 30 minutes, le niveau sanguin du 8-MOP atteint 4.8 ng/ml 60 minutes après le bain. En comparaison, lors de la prise de 8-MOP par voie orale, le niveau sanguin du 8-MOP s’élève à 108.87 ng/ml une heure et demie après la prise du médicament.

La protection de la peau

La journée du traitement

Il faut éviter de s'exposer au soleil. Si l’on doit absolument le faire, il faudrait employer un écran solaire et porter des vêtements appropriés. On doit également éviter les bains de soleil 24 heures avant le traitement et 48 heures après. De plus, il faut éviter de se mettre du parfum et des produits parfumés.

Durant les séances de PUVAthérapie.

Il est fortement recommandé de se couvrir le visage

Les hommes doivent protéger leurs organes génitaux par un suspensoir (athletic supporter), car ces organes sont plus susceptibles d’être atteints du cancer de la peau⁵⁵ .

Les effets secondaires de la PUVAthérapie

Les effets aigus.

Les nausées et les vomissements

peuvent être évités si les médicaments sont pris avec un repas ou dans un intervalle de 10 à 30 minutes. Parfois, on administre des antiémétiques pour prévenir ces effets secondaires. On peut aussi administrer les psoralènes sous forme de suppositoire⁵⁶, que certaines pharmacies peuvent préparer. Les céphalées, les étourdissements et l’hypertrichose faciale sont des effets secondaires rares. De plus, un cas de dermite de contact allergique a été rapporté.

La phototoxicité.

Le pic d’érythème induit par la PUVA survient après 48 à 76 heures. Celui des rayons UVB survient après 24 heures.

La photo-onycholyse,

des bulles de friction et même une éruption psoriasiforme ont été rapportés lors de la photothérapie. Après un arrêt du traitement pendant quelques semaines, la plupart des patients sont aptes à le reprendre.

Le prurit

peut aussi survenir à cause des rayons qui assèchent la peau. Un prurit particulier, localisé sur le dos (PUVA itch), survient rarement. Ce type de prurit est difficile à contrôler.

Les effets chroniques.

Le photovieillissement

les lentigos multiples sur les zones exposées et le cancer sont des risques à envisager.

L’épithélioma.

Les données les plus intéressantes à ce sujet proviennent d’une étude cohorte américaine (1975-1976), comprenant 1380 patients appartenant à 16 centres universitaires. Robert Stern était désigné comme le coordonnateur^57,58.

L’étude a révélé une incidence d’épithélioma spinocellulaire 11 fois plus élevée lorsque des doses importantes ont été accumulées ou quand le nombre de traitements a été excessivement élevé. Cette étude a aussi démontré qu’il n’y avait pas d’incidence élevée d’épithélioma basocellulaire, mais qu’il y avait une incidence élevée de tumeurs génitales. Les études européennes n’ont pas confirmé cette constatation. Le risque augmentait avec l’ingestion d’arsénic, la radiation ionisante ou la prise de Méthotrexate.

En 1991, une étude a été effectuée en Suède⁵⁹ auprès de 5000 patients, lors d’un suivi de 6.9 ans pour les hommes et de 7.2 ans pour les femmes. Dans cette étude, on a décelé une incidence 6 fois plus élevée d’épithélioma spinocellulaire chez les hommes et 5 fois chez plus élevée chez les femmes. Lorsque le nombre de séances de PUVA s’élevait à plus de 200, le risque de souffrir d’épithélioma spinocellulaire augmentait considérablement. On n’a pas constaté de cas de mélanome dans cette étude, mais il faut dire que la durée de suivi n’était que de 8 ans.

Lorsque la dose cumulative de rayons UVA s’élève à plus de 1500 J que le nombre de séances se chiffre à plus de 200, il y a assurément un risque élevé de souffrir d’épithélioma spinocellulaire

Les tumeurs génitales.

Une autre étude effectuée auprès de 3200 patients n’a pas mis en évidence, au cours des deux dernières décennies, de cas de tumeur génitale au scrotum. Il semble que le papillomavirus soit impliqué dans le développement de tumeurs génitales, et que la PUVA favorise ce processus⁶⁰

Les mélanomes.

Dans une autre étude européenne, impliquant 1600 patients lors d’un suivi de 8 ans, on n’a pas décelé de cas de mélanome, sauf chez les patients ayant des antécédents de prise de méthotrexate ou de traitement à l’arsenic ou aux radiations ionisantes⁶¹

Le mélanome est un effet secondaire qui n’a été observé que récemment par Stern¹⁷. L’étude s’est basée sur le même groupe cohorte de 1380 patients de l’étude américaine. On vient de mettre en évidence que durant les 15 premières années (1975 à 1990) on a découvert 4 cas de mélanomes. Ce nombre est comparable à ce que l’on retrouve dans la population générale. L’on a conclu qu’il n’y avait pas eu d’incidence élevée de mélanomes durant ces 15 premières années de suivi. Par contre, durant les années suivantes, c’est à dire de 1991 à 1996 on a décelé 7 cas additionnels chez ce même groupe. Cette découverte signifie que le risque de développer un mélanome est 5 fois plus élevé chez les patients recevant une PUVAthérapie que chez la population en général.

En 1998, durant le congrès de photo-médecine à Orlando, Stern a fait une mise à jour sur le suivi de ses patients durant l’année 1997. Quatre nouveaux cas de mélanomes se sont ajoutés à la liste, ce qui veut dire que 11 cas de mélanomes se sont développés depuis 1991. Ce taux est nettement supérieur à la moyenne.

Le risque pour cette période était 3,8 fois plus élevé que celui de la période allant de 1975 à 1990. Il est également 3,1 fois plus élevé chez les patients qui ont reçu plus de 250 traitements.

Deux des patients atteints de mélanomes sont décédés de métastases. Il est important de souligner que la dernière séance de PUVA a eu lieu au moins cinq ans auparavant, ce qui signifie que le processus de développement du mélanome est lent et peut se poursuivre bien longtemps après l’arrêt de la puvathérapie.

Il faut aussi ajouter que 3 des 11 mélanomes ont été décelés chez un même patient, ce qui laisse supposer la possibilité d’un syndrome pré-néoplasique familial⁶². Lorsque la base de données a été mise sur pied au début de l’étude (1974), ce syndrome de mélanome familial précurseur n’avait pas encore été rapporté. Ce patient atteint de trois mélanomes serait-il porteur de ce syndrome? on ne pourrait confirmer ou infirmer ce fait.

Les effets secondaires oculaires. L’assiduité des patients à porter les lunettes de protection lors de la PUVAthérapie est variable⁶³

. Une étude de suivi de 10 ans effectuée auprès de patients qui se sont protégés les yeux au cours de leur PUVAthérapie n’a pas mis en évidence un risque élevé de souffrir d’anomalies du cristallin ou de cataractes.

Une autre étude de suivi qui a duré deux à quatre ans, a été menée auprès de 949 patients qui avaient négligé de se protéger les yeux au cours de leur photothérapie. Elle n’a pas démontré de risque élevé d’opacité du cristallin. Par contre, on a révélé une incidence élevée d’hyperhémie conjonctivale et de diminution de la lacrymation par rapport à celle du 749 patients qui ont suivi les recommandations de protection oculaire. On peut donc conclure que la PUVAthérapie ne semble pas induire d’opacité du cristallin⁶⁴.

Les effets secondaires immunologiques. Sont caractérisés par un effet de suppression des cellules T auxilliaires, (T-helper), T suppressives (T-suppressor), polymorphonucléaires monocytes, macrophages et dendritiques.

Les avantages de la puvathérapie :

Dans le cas du psoriasis, 95% des patients obtiennent un blanchiment en 30 séances. Lors d’une étude récente où l’efficacité de cinq modes de traitements – soit la photothérapie aux rayons UVB, la PUVAthérapie, le méthotrexate, les rétinoïdes et la cyclosporine – a été comparée, la PUVAthérapie s’est révélée la plus efficace, suivie par la photothérapie aux rayons UVB et l’utilisation de la cyclosporine. Le taux de blanchiment obtenu avec l’utilisation des rétinoïdes et de la cyclosporine était inférieur. On n’a pas tenu compte du méthotrexate, car ce médicament n’est utilisé présentement que dans les cas de psoriasis grave⁶⁵.

Si l’on compare la PUVAthérapie comme traitement systémique avec d’autres agents systémiques comme le méthotrexate, l'étrétinate, la cyclosporine et l'hydroxyurée, l’on constate que la PUVAthérapie ne met pas en danger la vie du patient et qu’elle est considérée, comme un traitement systémique de premier choix. En effet, le méthotrexate peut causer une toxicité au niveau de la moelle osseuse à court terme et une toxicité hépatique à long terme⁶⁶ West SG. . L'étrétinate était un médicament tératogène et il pouvait causer des anomalies osseuses, tandis que l’utilisation de la cyclosporine demande une surveillance constante de la fonction rénale⁶⁷.

Le psoriasis en plaques épaisses répond mieux à la PUVAthérapie qu'à la photothérapie aux UVB parce que les rayons UVA sont plus pénétrant. Il en est de même pour le psoriasis des ongles.

L’administration de la PUVAthérapie n’a pas été associée à des maladies cardio-vasculaires, à des néoplasmes non cutanés ou des effets tératogènes.

Conclusion :

La photothérapie demeure , malgré tout, un outil important dans l’arsenal thérapeutique en dermatologie. La liste des maladies qui répondent à cette modalité ne cesse de grandir de jour en jour. Les effets secondaires à long terme, comme le mélanome, doivent nous inciter à limiter les doses cumulatives de rayons UVA, surtout chez les jeunes personnes et chez celles ayant un phototype de peau I ou II. Avant d’abandonner la PUVAthérapie au profit de nouvelles technologies, il faudrait s’assurer de leur innocuité.

Références

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